Unicornios en la Corte: El Caso En Contra del Diagnóstico

En su columna de Práctica Matrimonial, Timothy M. Tippins escribe: En algunas decisiones de custodia, la corte discute el asunto crítico de si y hasta qué punto, afecta el trastorno diagnosticado del padre/madre desfavorecido su capacidad de funcionar como padre/madre. En otros casos, no se aplica este análisis, dejando la impresión que la corte simplemente asume que el diagnóstico transmite información que involucra directamente la capacidad del litigante de ser padre/madre. A como se discute en este artículo, esa no es una suposición segura.

Cada año la ley de casos reporta decisiones de custodia en las cuales la corte menciona que uno de los padres en disputa ha recibido el honor de un diagnóstico psiquiátrico. Dichos diagnósticos usualmente son referidos como soporte de la decisión de la corte en contra del padre/madre portador de la letra escarlata psiquiátrica. En algunas decisiones, la corte discute el asunto crítico de si y hasta qué punto, afecta el trastorno diagnosticado del padre/madre desfavorecido su capacidad de funcionar como padre/madre. En otros casos, no se aplica este análisis, dejando la impresión que la corte simplemente asume que el diagnóstico transmite información que involucra directamente la capacidad del litigante de ser padre/madre. A como se discute en este artículo, esa no es una suposición segura.

Controversia: El enemigo de la Admisibilidad

Al considerar el rol de los diagnósticos psiquiátricos en el contexto de la litigación, es importante mantener el marco de referencia probatorio muy firme en la mente. New York es un estado Frye. Frye vs. Estados Unidos 293 F. 1013 (1923). Como tal, la admisibilidad se convierte en un criterio único: si los principios y métodos detrás de la opinión de un experto son generalmente aceptados como confiables dentro de la comunidad científica relevante. De hecho, Frye dicta que la admisibilidad es determinada no por un análisis de base amplia y multifactorial de los apuntalamientos científicos de la opinión del experto, a como ocurriría bajo Daubert (Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, 509 U.S. 579 (1993)), sino que contando los votos de los proveedores del expertise.

En El Pueblo vs. Wesley, 83 N.Y.2d 417 (1994), la Juez Jefe Judith Kaye expuso en la pregunta crítica a ser contestada por una corte Frye, que es, si los principios y métodos en cuestión son objeto de consenso o sujeto de controversia dentro del campo relevante:

El punto de señalar la controversia sobre la confiabilidad de la técnica forense no es que nuestro Tribunal determine si el método fue o no confiable en 1988, sino si hubo consenso en la comunidad científica sobre su confiabilidad. La prueba de Frye enfatiza "contar los votos de los científicos, en lugar de verificar la solidez de una conclusión científica”.

La juez Kaye llegó a lo más profundo de la cuestión al señalar que “donde se produce una controversia, un tribunal puede llegar a la conclusión de que no se ha alcanzado un consenso” (id. En 439) y, por lo tanto, falta la aceptación general necesaria. En otras palabras, la controversia dentro de un campo de conocimiento es el enemigo de la admisibilidad. La ley, en efecto, está diciendo a cualquier especie de supuesta experiencia que esté tocando la puerta del juzgado: “Nuestras salas de audiencias no son laboratorios y nuestros litigantes no son ratas de laboratorio. Cuando todos se pongan de acuerdo, entonces, y solo entonces, ¡puedes siquiera pensar en ir a la corte!”

Por lo tanto, cuando los expertos forenses ofrecen diagnósticos, ya sea en un informe escrito o desde el estrado de testigos, la pregunta operativa para el tribunal y los abogados es si existe consenso o controversia con respecto a la validez de dichos diagnósticos. Como se verá, cuando se trata de la validez de los diagnósticos de trastornos mentales, hierve un caldero de controversia.

Los Diagnósticos y el DSM

El Diccionario de Psicología de la Asociación Estadounidense de Psicología (APA, por sus siglas en inglés) (2007), establece que "diagnóstico" se refiere a "clasificación de individuos en función de una enfermedad, trastorno, anomalía o conjunto de características". Además, define el término como "proceso de identificación y determinación de la naturaleza de una enfermedad o trastorno por sus signos y síntomas ... "

El sistema de clasificación de trastornos mentales más utilizado y los criterios que deben emplearse para diagnosticarlos se encuentran en el Manual Diagnóstico y Estadístico de trastornos mentales (DSM), promulgado por la American Psychiatric Association (APA). Cuando un evaluador forense incluye un diagnóstico en un informe de custodia, es razonable suponer, según el estado autoritario del DSM, ya sea que se lo merezca o no, que se trata de un diagnóstico de DSM, a menos que se especifique lo contrario.

El DSM se define a sí mismo como "una referencia estándar para la práctica clínica en el campo de la salud mental" (se agregan cursivas para distinguir el uso clínico, es decir, en la configuración del tratamiento, del uso forense en la sala de audiencias). DSM-5, p. xii. El trabajo presenta "una clasificación de trastornos mentales con criterios asociados diseñados para facilitar diagnósticos más confiables de estos trastornos". Id. El DSM ha sido referenciado judicialmente como "un texto autorizado ampliamente utilizado en la profesión de salud mental" que contiene "la clasificación estándar" de los trastornos mentales. Estado v. Sharon S., 20 N.Y.3d 99 (2012). A veces, las declaraciones judiciales parecen imbuir al tomo con poder casi talismánico. Montoya v. Davis, 156 A.D.3d 132 n.5 (3d Dept. 2017). En vista de la tumultuosa y polémica historia del DSM, la escasez de pruebas de su validez y la polémica que lo envuelve hasta nuestros días, los tribunales tal vez deseen hacer una pausa antes de realizar una genuflexión reflexiva en el altar de esta biblia psiquiátrica.

El pasado cuadriculado del DSM

El DSM-I original, publicado en 1952, postulaba 128 supuestos trastornos mentales. Seis versiones más tarde (DSM-II, DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, DSM-IV-TR), la edición actual, DSM-5, publicada en 2013, ha aumentado el nido del cuco al ritmo de 541 supuestos trastornos. En otras palabras, en el lapso de 62 años, ¡el número de etiquetas estigmáticas que la profesión de salud mental puede poner en nuestras frentes se ha más que cuadruplicado! Ahora, una cosa sería si esta tasa monstruosa de inflación diagnóstica se basara en la investigación científica; pero no lo es. Sus fundamentos subjetivos, junto con una expansión central de las formas en que la psiquiatría puede calificarnos de "desordenados", ha sido criticada rotundamente no solo por personas externas como este escritor, sino también desde la cumbre de la profesión psiquiátrica.

Allen Frances, M.D., el psiquiatra designado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para presidir el Grupo de Trabajo del DSM-IV, ha sido muy crítico en sus comentarios de la última iteración:

Mi mayor preocupación con respecto al DSM-5 es que aumentará dramáticamente las tasas de trastornos mentales y abaratará la moneda del diagnóstico psiquiátrico. Las propuestas del DSM-5 hacen esto de dos maneras: 1) reduciendo los umbrales para los trastornos existentes; y, 2) mediante la introducción de nuevos trastornos de alta prevalencia en el límite con la normalidad.

Allen Frances, “DSM 5 e inflación de diagnóstico: respuesta a los comentarios engañosos del Grupo de trabajo”, Psychology Today Online, 23 de enero de 2012.

Concluyó su artículo con una advertencia contundente: “A menos que se corrija, el DSM-5 puede crear millones de 'pacientes' mal etiquetados ''. Frances ha declarado: "Mi consejo: la mejor protección contra el diagnóstico excesivo de la naturaleza es ignorar DSM-5. No es oficial. No está bien hecho. No es seguro. No lo compre. No lo use. No lo enseñe ”. Allen Frances,“¿Tiene el DSM-5 una audiencia cautiva?”, Huff Post (actualizado el 14 de junio de 2013). El Dr. Frances no es un ignorante cuando se trata de este tema. El Instituto Nacional de la Salud Mental también ha rechazado el DSM-5. Según lo informado por Psychology Today:

Apenas dos semanas antes de que aparezca el DSM-5, el Instituto Nacional de Salud Mental, la agencia de financiamiento más grande del mundo para la investigación en salud mental, ha indicado que está retirando el apoyo para el manual. - - - En un golpe humillante a la Asociación Americana de Psiquiatría, Thomas R. Insel, M.D., Director del NIMH, dejó en claro que la agencia ya no financiaría proyectos de investigación que se basen exclusivamente en los criterios de DSM. De aquí en adelante, el NIMH, que había arrojado su peso y financiamiento a las ediciones anteriores del manual, estaría "reorientando su investigación fuera de las categorías de DSM". "La debilidad" del manual, explicó en una declaración claramente redactada, " es su falta de validez ". A diferencia de nuestras definiciones de cardiopatía isquémica, linfoma o SIDA, los diagnósticos de DSM se basan en un consenso sobre los grupos de síntomas clínicos, no en una medida objetiva de laboratorio.

Christopher Lane, "El NIMH retira el soporte para el DSM-5", Psychology Today (4 de mayo de 2013) (énfasis agregado).

Tal repudio profesional del DSM es rendirle el sombrero tardíamente al difunto Thomas Szasz, el eminente psiquiatra que escribió hace medio siglo: "Mientras que en la medicina moderna se descubrieron nuevas enfermedades, en la psiquiatría moderna se inventaron". Thomas Szasz, El mito de la enfermedad mental p. 12 (Perennial Press, rev. Ed. 1974).

Entonces, ¿Qué Tan Válidos Son Los Trastornos Del DSM?

Una cuestión fundamental, a menudo ignorada por los tribunales en su aceptación del testimonio de diagnóstico, es la de la validez de los trastornos especificados. Esta es la cuestión de si tales trastornos son, de hecho, entidades reales que ocurren en la naturaleza, en lugar de ser meras construcciones fabricadas por un puñado relativo de psiquiatras excesivamente exuberantes que poblaron los grupos de trabajo del DSM.

Aunque sus colaboradores sostienen que el DSM se basa en la ciencia, los ensayos de campo en los que se basa esta afirmación no llegan a establecer la validez de los llamados trastornos. Los ensayos de campo determinan solo la medida en que los expertos en diagnóstico, que discuten escenarios que presentan una serie de síntomas, aceptan que se debe adjuntar una etiqueta de diagnóstico específica. Esto se llama fiabilidad entre evaluadores. La confiabilidad entre evaluadores no toca de ninguna manera la cuestión fundamental de si el supuesto trastorno bajo escrutinio es válido, si es real.

Para ilustrar esta distinción tan importante entre la confiabilidad y la validez entre evaluadores, se invita al lector a participar en un breve experimento mental. La pregunta es simple: ¿Qué nombre o etiqueta pondría a lo que se describe a continuación?

• Es un animal

• Tiene cuatro patas y cuatro cascos.

• Tiene una cola

• Tiene una cara alargada.

• Tiene una melena corriendo por su cuello.

• Y, finalmente, tiene un cuerno en espiral que sobresale de su frente.

Este escritor se arriesgará y supondrá que cada lector ha etiquetado la cosa que se describe como un "unicornio". Si es así, ¡hemos establecido un 100% de fiabilidad entre evaluadores! ¿Pero eso significa que los unicornios son reales? ¡Por supuesto que no! Todo lo que significa es que a todos nos han enseñado a llamar a ese constructo fantástico por el mismo nombre. Lo mismo ocurre con las etiquetas de diagnóstico y los llamados trastornos con los que se relacionan. Algunos, quizás la mayoría de estos son trastornos del unicornio. En ausencia de evidencia empírica que demuestre validez, todo debe ser presumido.

La historia del tratamiento de la homosexualidad por parte de la APA proporciona un ejemplo clásico, por no decir espantoso, de un diagnóstico de unicornio. La homosexualidad fue designada como trastorno mental en el DSM-II. Si eras homosexual, por orden de la APA, estaba psiquiátricamente desordenado. La presencia estigmática de la homosexualidad en el DSM no se basó en investigaciones científicas. No reflejó nada más que los juicios de valor subjetivos de los psiquiatras elegidos a los que se les permitió aportar información con respecto a la decisión de inclusión/exclusión. En el período previo a la aprobación del DSM-III, la APA evidentemente cansada de tener sus convenciones perturbadas cada año por los activistas de los derechos de los homosexuales, eliminó la homosexualidad del DSM-III. La decisión de eliminarla, como la de colocarla, no se basó en investigaciones o en fundamentos científicos. Más bien, se lo sometió a un plebiscito de los miembros de la APA que asistieron a una de sus convenciones. Por cierto, la votación fue cerrada: 5,854 a favor de la remoción; 3,810 contra la expulsión. Neel Burton, “Cuando la homosexualidad dejó de ser un trastorno mental”, Psychology Today (18 de septiembre de 2015). Uno puede pensar en muchas cosas para nombrar un enfoque tan despreocupado a la hora de tomar decisiones tan estigmáticas. Lo que uno no puede llamarlo, es ciencia.

También vale la pena señalar que incluso en términos de confiabilidad entre evaluadores, el DSM es un fracaso total. “La confiabilidad entre evaluadores se mide mediante una estadística llamada puntuación kappa. Una puntuación de 1 significa un acuerdo perfecto entre los evaluadores; un puntaje de 0 indica que no hay acuerdo ”. Phil Hickey,“La confiabilidad del evaluador interno del DSM-5 es baja”, Conductismo y salud mental: una perspectiva alternativa de los llamados trastornos mentales de psiquiatría (30 de marzo de 2013).

Hickey señala: "En la investigación psicosocial, una puntuación de kappa de 0.7 o superior generalmente se considera buena". Deténgase a pensar en eso. ¡Lo consideran "bueno" si se equivocan aproximadamente 1 de cada 3 veces! ¿Te gustaría ser cada tercer paciente? Sin embargo, incluso por su propio estándar de 70% de acuerdo, el DSM falla estrepitosamente: "Sólo un ‘diagnóstico’ del DSM-5 fue superior a 0.7 en las pruebas de campo. Este fue un trastorno neurocognitivo importante (esencialmente demencia)”.

Cuando se trata de los "trastornos" a menudo mencionados en los litigios de custodia, los números son desastrosos. Hickey expone los siguientes ejemplos:

El trastorno depresivo mayor fue de 0,32, lo que significa que no están de acuerdo con el diagnóstico aproximadamente 2 de cada 3 veces.

El trastorno de personalidad antisocial fue de 0,22, lo que significa que no están de acuerdo con el diagnóstico casi 8 de cada 10 veces.

El trastorno obsesivo-compulsivo fue de 0,31, lo que significa que no están de acuerdo con el diagnóstico aproximadamente 7 de cada 10 veces.

Incluso la esquizofrenia, el “diagnóstico insignia”, tiene un puntaje de 0.46, que significa que no pueden siquiera ponerse acuerdo 1 de cada 2 veces.

¡Esto es verdaderamente patético!

Como Funciona el DSM - O Como No Funciona

El DSM enumera una lista de criterios para cada uno de sus trastornos designados. El especialista en diagnósticos que decide si debe colocar una etiqueta de diagnóstico determinada en el individuo que se está examinando debe determinar si el número especificado de criterios coincide con las características, comportamientos, síntomas, etc. del examinado. Si el diagnosticador decide que hay más de "x" de los criterios de "y" (por ejemplo, 5 de 9; 4 de 7, etc.), el examinado obtiene la etiqueta. Este sistema de clasificación conlleva limitaciones significativas en términos de su utilidad en la sala de audiencias. Como lo señaló David A. Martindale, Ph.D., un destacado y prolífico escritor en el campo de la psicología forense:

La manera en que el diagnóstico como clave puede ser engañoso se hace evidente cuando se considera el procedimiento empleado en la formulación de opiniones con respecto a los diagnósticos. - - - Se realiza un diagnóstico de trastorno de personalidad narcisista si se cumplen cinco criterios de una lista de nueve. Un diagnóstico de trastorno evitativo de personalidad requiere que se cumplan cuatro criterios de una lista de siete. A uno se le diagnostica un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo si se cumplen cuatro de los ocho criterios. Se considera que uno de ellos manifiesta un trastorno de personalidad antisocial si se cumplen tres de los siete criterios enumerados. - - - Debe quedar claro que los comportamientos cotidianos de una persona que ha sido diagnosticada como antisocial porque cumple con los criterios 1, 2 y 3 pueden ser bastante diferentes de los comportamientos de la persona cuyo diagnóstico fue asignado porque cumplía los criterios 5, 6 y 7.

David A. Martindale, "Diagnósticos en los informes de evaluación de la custodia de los hijos", The Matrimonial Strategist, 34 [2], (2016)).

En efecto, incluso si las categorías de trastorno fueran válidas, la etiqueta de diagnóstico colocada en cualquier individuo no le dice al tribunal lo que más necesita saber, es decir, ¿cuáles son los comportamientos de los padres ante el tribunal?

Significativamente, este mismo punto se hace en el DSM-5 en sí. Indica que el DSM-5 "fue desarrollado para satisfacer las necesidades de los médicos, profesionales de la salud pública e investigadores en lugar de todas las necesidades técnicas de los tribunales y los procedimientos legales". DSM-5, pág. 25 (énfasis añadido). También advierte que "el uso del DSM-5 debe ser informado por un conocimiento de los riesgos y limitaciones de su uso en la configuración forense". Id. El riesgo en uso forense es significativo. Puede engañar al buscador de hechos:

Cuando las categorías, los criterios y las descripciones textuales del DSM-5 se emplean con fines forenses, existe el riesgo de que la información de diagnóstico se utilice incorrectamente o se malinterprete. "Estos peligros surgen debido al ajuste imperfecto entre las preguntas de máxima preocupación para la ley y la información contenida en un diagnóstico clínico".

La forma en que puede inducir a error al investigador se dirige al corazón de la investigación judicial en un caso de custodia: el investigador puede ser engañado para inferir del diagnóstico de que el padre estigmatizado se comporta de una manera particular. Como el DSM-5 mismo concede, tal inferencia es injustificada:

Es precisamente porque las disfunciones, capacidades y discapacidades varían dentro de cada categoría de diagnóstico que la asignación de un diagnóstico particular no implica un nivel específico de disfunción o discapacidad. - - - “Un diagnóstico no tiene las implicaciones necesarias con respecto a la etiología o las causas del trastorno mental del individuo o el grado de control del individuo sobre los comportamientos que pueden estar asociados con el trastorno ".

Esto es así "incluso cuando el control disminuido sobre el comportamiento de uno es una característica del trastorno" porque "tener el diagnóstico en sí mismo no demuestra que un individuo en particular sea (o haya sido) incapaz de controlar su comportamiento en un momento en particular".

Por lo tanto, incluso si superamos todos los problemas de confiabilidad y validez con el DSM y asumimos que se aplicó correctamente para derivar un diagnóstico de DSM, aún no nos dice nada sobre el comportamiento del individuo que ha sido calificado con esa etiqueta de diagnóstico. Esto nos lleva a la pregunta de si un diagnóstico de DSM es incluso relevante para una disputa de custodia.

¡Es el Comportamiento, No la Etiqueta!

¿Qué es relevante en los litigios de custodia? ¿Qué debe preocupar al buscador de hechos? En una palabra, los comportamientos. ¿Cómo se comportan los padres como padres? ¿Qué tan bien satisfacen las necesidades del niño? Estas son preguntas sobre hechos que exigen evidencia competente de comportamientos específicos, no etiquetas de diagnóstico que sirven como sustitutos de tal prueba e incluso pueden inducir a error al tribunal sobre cuáles son los comportamientos.

Las Pautas de la APA para realizar una evaluación de custodia establecen que el enfoque debe ser "sobre los atributos de crianza, las necesidades psicológicas del niño y el ajuste resultante". Pautas para las evaluaciones de custodia de los hijos en los procedimientos de derecho de familia (aprobadas como política de la APA por el Consejo de Representantes de la APA Febrero de 2009).

El Modelo de Estándares de Práctica para la Evaluación de la Custodia de los Hijos (AFCC-MS) de la Asociación de Tribunales de Conciliación y Familia (FCC-CC) desalienta específicamente el uso de etiquetas de diagnóstico: "Los evaluadores reconocen que el uso de etiquetas de diagnóstico puede desviar la atención del enfoque de la evaluación (a saber, las habilidades funcionales de los litigantes cuyas disputas se encuentran ante el tribunal) y que tales etiquetas son a menudo más perjudiciales que probatorias ". AFCC-MS, 4.6 [c] (énfasis agregado).

El punto es bien resumido por el Dr. Martindale, quien se desempeñó como Reportero del Equipo de Trabajo de AFCC que desarrolló los Estándares Modelo: “Al tratar con los litigantes de custodia, las etiquetas de diagnóstico son a menudo más perjudiciales que probatorias. Los evaluadores no deben ser guiados por "hábito" profesional, a proporcionar información a la que están acostumbrados a brindar, pero es posible, dentro del contexto forense, ser una desviación ". David A. Martindale," Diagnósticos en los informes de evaluación de la custodia de los hijos”, The Matrimonial Strategist, 34 (2) (2016) (énfasis agregado).

La preocupación de Martindale por el efecto perjudicial de un diagnóstico tiene énfasis. Es imposible exagerar el impacto perjudicial de una etiqueta de diagnóstico psiquiátrico. El difunto David L. Rosenhan, Ph.D., autor de uno de los estudios más influyentes en la historia del campo de la salud mental, observó: "Los enfermos mentales son los leprosos de la sociedad". Están "desprovistos de credibilidad en virtud del etiqueta psiquiátrica ". Una vez que se designa a una persona como anormal, todas sus otras conductas y características están marcadas por esa etiqueta ". David L. Rosenhan, "Sobre ser sano en lugares insanos ", Science, vol. 179, p. 250 (19 de enero de 1973).

Conclusión

El DSM y sus categorías de supuestos trastornos están plagados de controversia y carecen irremediablemente de fiabilidad entre los evaluadores y de validez demostrable. Incluso si no lo fueran, el hecho de que el propio DSM admite que sus etiquetas no nos dicen nada sobre los comportamientos reales de los padres contendientes antes de que el tribunal haga que dichos diagnósticos sean irrelevantes para la cuestión de la custodia que el tribunal debe decidir. Es hora de retirar estas malditas letras escarlatas y desterrar a los unicornios de la sala de audiencias.

Timothy M. Tippins es profesor adjunto en la Facultad de Derecho de Albany y forma parte de la facultad de la Academia Americana de Psicología Forense y de la Facultad Forense Postdoctoral Afiliada de la Universidad de St. John.